Osobní dozimetrie - Žádost o povolení k provádění služeb významných z hlediska radiační ochrany

Název právnické osoby nebo jméno a příjmení fyzické osoby

Právní forma právnické osoby nebo rodné číslo fyzické osoby

Evidenční číslo SÚJB (bylo-li přiděleno)

Adresa sídla právnické osoby nebo adresa trvalého pobytu fyzické osoby

Adresa pro doručování (pokud se liší od předchozí adresy)

Jméno a příjmení, rodné číslo a adresa trvalého pobytu odpovědného zástupce fyzické osoby, byl-li ustanoven

Kontaktní osoba (jméno, příjmení, telefon, fax, e-mail)