Distribuce léčivých přípravků - Oznámení zahájení distribuční činnosti na území ČR

Název - obchodní firma distributora, u fyzické osoby jméno a příjmení

Adresa distributora - země a adresa sídla, jedná-li se o právnickou osobu nebo adresa místa podnikání, jedná-li se o fyzickou osobu

Statutární zástupce distributora, jedná-li se o právnickou osobu - jméno, příjmení

Identifikační číslo firmy v oficiálním rejstříku

Kontaktní údaje distributora - kontaktní osoba, telefon, fax, e-mail

Datum zahájení distribuce v ČR

Orgán jiného členského státu, který vydal povolení k distribuci - název, adresa

Adresy všech míst, z nichž bude prováděna distribuce do ČR (v případě nedostatku místa uveďte údaje na samostatném listu)

Přílohy k žádosti - zaškrtněte přílohy předkládané společně s tímto formulářem

a) doklad o povolení k distribuci vydaný příslušným státem v aktuálním stavu (s českým nebo anglickým překladem)

b) další - uveďte

Datum

Jméno, příjmení