Distribuce léčivých přípravků - Žádost o povolení k distribuci léčivých přípravků

Název - obchodní firma distributora, u fyzické osoby jméno a příjmení

Adresa žadatele - adresa sídla, žádá-li právnická osoba nebo adresa místa trvalého pobytu, žádá-li fyzická osoba

Identifikační číslo (IČ)

Statutární zástupce žadatele - jméno, příjmení, místo trvalého pobytu

Kontaktní údaje žadatele - telefon, fax, e-mail

Požadovaný druh a rozsah distribuce

Kvalifikované osoby - jméno, příjmení, vzdělání a praxe (v případě nedostatku místa uveďte údaje na samostatném listu)

Přílohy k žádosti - zaškrtněte přílohy předkládané společně s tímto formulářem

a) výpis z obch. rejstříku či živnosten. oprávnění, popř. zřizovací listina či statut vydaný orgánem státní správy

b) doklad o právu užívat prostory pro distribuci

c) dotazník pro distributory léčivých přípravků uvádějící údaje o splnění požadavků správné distribuční praxe

d) doklad o zaplacení správního poplatku podle pokynu SÚKL UST-29

e) doklad o provedení úhrady nákladů podle pokynu SÚKL UST-29 (§ 112 zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech, ve znění pozdějších předpisů)

f) souhlas ke zpracování osobních údajů

g) jiné - uveďte

Datum

Jméno, příjmení