Kontrolní laboratoř

Název žadatele (obchodní firma u právnické osoby, jméno a příjmení u fyzické osoby)

Adresa žadatele - adresa sídla, žádá-li právnická osoba, nebo adresa místa trvalého pobytu, žádá-li fyzická osoba

Statutární zástupce žadatele - jméno, příjmení

Kontaktní údaje žadatele - telefon, fax, E-mail

Adresy všech míst kontroly jakosti

Přílohy k žádosti - zaškrtněte přílohy předkládané společně s tímto formulářem

a) výpis z obchodního rejstříku, popř. zřizovací listina či statut vydaný příslušným orgánem ČR nebo jiného členského státu EU

b) doklad o právu užívat prostory pro činnost kontrolní laboratoře

c) dotazník pro kontrolní laboratoř uvádějící údaje o splnění požadavků správné výrobní praxe

d) doklad o zaplacení správního poplatku

e) doklad o provedení náhrady výdajů podle pokynu SÚKL UST-29

f) souhlas ke zpracování osobních údajů

g) jiné - uveďte

Jméno a příjmení osoby oprávněné jednat za žadatele