Podává se pro rozhodování o dávkách v případech, kdy osoby spolu nejméně po dobu tří měsíců prokazatelně nežijí, nebo jde-li o příspěvek na bydlení v případech, kdy osoba nejméně po dobu tří měsíců prokazatelně byt neužívá, nebo jde-li o příspěvek na živobytí, doplatek na bydlení nebo mimořádnou okamžitou pomoc a vylučovaná osoba se žadatelem společně neužívá byt nebo se jako jiná osoba nepodílí na úhradě nákladů společných potřeb.

Formulář a další informace naleznete na webových stránkách Ministerstva práce a sociálních věcí.