![](https://storage.googleapis.com/businessinfo_cz/2020/01/8bc34f69-mpsv-formulare-nahled-340x480.jpg)
Podává se pro rozhodování o dávkách v případech, kdy osoby spolu nejméně po dobu tří měsíců prokazatelně nežijí, nebo jde-li o příspěvek na bydlení v případech, kdy osoba nejméně po dobu tří měsíců prokazatelně byt neužívá, nebo jde-li o příspěvek na živobytí, doplatek na bydlení nebo mimořádnou okamžitou pomoc a vylučovaná osoba se žadatelem společně neužívá byt nebo se jako jiná osoba nepodílí na úhradě nákladů společných potřeb.
Formulář a další informace naleznete na webových stránkách Ministerstva práce a sociálních věcí.