Projekt 18 Ekonomická vazba pacienta ke zdraví (Strategie MK)

Projekt „Ekonomická vazba pacienta ke zdraví“ je součástí pilíře „Zdravotnictví“ Strategie mezinárodní konkurenceschopnosti České republiky pro období 2012 až 2020 (SMK). Projekt nese pořadové číslo 18. Strategie byla projednána a schválena Vládou ČR dne 27. září 2011.



Název projektu Ekonomická vazba pacienta ke zdraví
Gestor MZd Spolugestor  
Zahájení projektu 2011 Ukončení projektu 2013

Obsah, charakteristika projektu

Projekt je zaměřen na racionalizaci poptávky ze strany pojištěnců, podporu péče o vlastní zdraví i zohlednění nákladů zdravotnických zařízení na služby související s vlastním pobytem pacienta v zařízení. Zahrnuje tedy jak opatření, která se dají považovat spíše za podporu prevence, tak i opatření směřující k odstranění nákladů zdravotnických zařízení přímo nesouvisejících s léčbou.

Klíčovou součástí projektu je pak definice standardu jako základní varianty zdravotní služby z hlediska provedení, materiálu, diagnostiky a následné péče. Nadstandardem je potom varianta využívající shodnou, ale komfortnější technologii, postup, materiál, zajištění následné péče atd.

Existence nadstandardu umožní připlácení si za některé (z medicínského hlediska ne nezbytné) typy materiálu či úkony. V systému tak bude nejen více peněz, ale zvýší se i transparence a omezí možnosti korupčního jednání. Spoluúčast je nutno chápat nejen jako zdroj prostředků zdravotních, ale zdůrazňovat i motivační charakter pro pacienta a jeho monitorování kvality poskytovaných služeb, včetně vykázaných výkonů.

Popis stávající situace, důvody řešení

Spoluúčast pacienta a jeho zainteresovanost na starosti o vlastní zdraví patří mezi jednu z klíčových oblastí definujících povahu systému zdravotnictví. Jedná se o oblast poměrně kontroverzní a politicky citlivou.

V minulosti byly podniknuty určité kroky (regulační poplatky) orientované především na omezení zbytné poptávky. Ukazuje se však, že systém potřebuje určité parametrické úpravy, které by reflektovaly účinnost jednotlivých dílčích opatření. V systému rovněž v současné době chybí finanční zainteresovanost pojištěnce na prevenci a zdravém životním stylu.

Nadstandard poskytne možnost připojištění, omezí korupci a klientelismus a v neposlední řadě povede ke zvýšení přísunu prostředků do systému.

zpět na začátek

Příklad ze zahraničí

Problematika standardů je řešena v mnoha zemích EU15. Velmi přijatelný systém z hlediska zátěže pojištěnce nabízí např. Nizozemí, kde je možnost výběru volitelných variant zajišťování péče, včetně míry spoluúčasti pacienta na jednotlivých plánech. Obdoba existuje rovněž v Německu.

zpět na začátek

Cíle a měřítka projektu
Popis cíle Měřítko Hodnota
Existující jasná definice nadstandardu Formou vyhlášky ustanovený seznam nadstandardních metod, výkonů, materiálů atd. pro jednotlivé diagnózy. Ano/ne
Racionalizace systému regulačních poplatků Provedení parametrických úprav po předchozí analýze sociálních dopadů i dopadů na systém zdravotnictví v rámci regulačních poplatků. Ano/ne
Motivace ke zdravému životnímu stylu a dbaní na prevenci a dodržování léčebných postupů, jejich efektivita Míra participace zvolených prevenčních programů a míra výskytu některých negativních behaviorálních faktorů typu kouření. Procento pojištěnců v dané pojišťovně
E-health řešení umožňující vyšší kontrolu pojištěncem nad vykázanou zdravotní péčí a zvyšující jeho informovanost o vlastním zdravotním stavu, zásadách zdravého životního stylu, dodržování léčebných postupů v případě chronicky nemocných pacientů a motivace pojištěnce. Příkladem mohou být elektronické karty, které přehlednou formou informují pojištěnce o vykázané zdravotní péči, předepsaných prohlídkách (v souladu s léčebnými postupy) a jsou zároveň vstupním médiem pro čerpání zdravotní péče nebo výdej léčivých přípravků. Ano/ne

zpět na začátek

Hlavní dotčené skupiny
Cílová skupina projektu Kmen pojištěnců všech zdravotních pojišťoven v ČR.
Finanční dopady Potenciální finanční dopady jsou v počáteční fázi projektu obtížně vyčíslitelné, lze však očekávat pozitivní dopady na veřejné rozpočty zejména ve středně a dlouhodobém výhledu. Je-li známa úroveň zbytného čerpání zdravotní péče cca v objemu 30 %, pak je tato část mobilizovatelná důslednější kontrolou ze strany pojištěnce i zdravotních pojišťoven.

zpět na začátek

Popis realizace projektu

Realizace projektu předpokládá úpravu některých zákonných i podzákonných norem, zejména ale tomuto předcházející hluboké analýzy, a to především v části projektu týkající se standardu či nadstandardu. Rovněž je třeba do tvorby analýz zapojit relevantní partnery jak v rámci politického spektra, tak zejména z řad odborné veřejnosti. Participace těchto skupin by měla zaručit stabilitu nastaveného systému v čase. Část projektu zaměřená na prevenci patří do gesce jednotlivých pojišťoven a měla by být součástí určité konkurence mezi nimi.

V rámci analytické části týkající se definice standardu je třeba zvážit veškeré relevantní etické, medicínské i ekonomické aspekty jednotlivých „položek“. Vzhledem k obsáhlosti dnešní medicínské praxe bude s velkou pravděpodobností realizace tohoto subprojektu řešena spíše negativním výčtem postupů nespadajících do standardu. Tento způsob řešení je nutný zejména pro dodržení přijatelných časových termínů.

Součástí realizace nezbytně musí být i informování široké veřejnosti o smyslu prováděných opatření.

Výstupy projektu

Vyhláška upravující problematiku nadstandardu, novelizace zákona 48/1997 ve smyslu potřebných změn regulačních poplatků, kontinuální vytváření programů podporujících zainteresovanost na prevenci a zdravém životním stylu a dodržování léčebného postupu v případě nemocných.

zpět na začátek

Harmonogram projektu
Název etapy Start Konec Gestor Popis
Analytické práce na zhodnocení vlivu regulačních poplatků, jejich sociálního dopadu a modelace možných změn 2010 2012 MZd Provedení analýz na datech pojišťoven ohledně spotřeby péče, na datech SÚKLu ohledně spotřeby léčiv a Rodinných účtů ČSÚ ohledně sociálních dopadů.
Úpravy zákona 48/1997 řešící regulační poplatky, úpravy právních norem umožňující existenci standardů 2011 2011 MZd Zvládnutí legislativního procesu spojeného s implementací analýz ohledně regulačních poplatků a vytvoření zákonného rámce pro standard.
Úprava systému regulačních poplatků a zavedení do praxe 2011 2012 MZd

Diferenciace regulačních poplatků pro praktickým lékařem nevyžádaná vyšetření (do budoucna osvobození1 pro chronicky nemocné participující na disease managementu (DMP) za předpokladu harmonizace s třetí vrstvou přerozdělení podle morbidity; metodika na DMP);

zvýšení informovanosti pacientů o skutečných cenách poskytnutých výkonů, například podpisem účtu ve zdravotnickém zařízení (kontrola pojištěncem), elektronickým výpisem z účtu, zasíláním SMS zpráv o čerpání zdravotní péče pojišťovnami;

zahájení účinnosti daných kroků.

Vytvoření věcné podstaty standardu 2011 2012 MZd Provedení relevantních analýz, diskusí v rámci politické i odborné scény a vytvoření seznamu standardů či nadstandardů.
Implementace standardů 2013 2013 MZd Zahájení účinnosti daných kroků.
Design benefitů pro pojištěnce zaměřený na výše zmíněnou podporu prevence 2011 2012 Pojišťovny Je třeba zmínit, že pojišťovny již částečně podobnými programy disponují; je tedy nutné na tento krok nahlížet jako na pokračování trendu, motivace pojištěnců na dodržení preventivních prohlídek, případně změnu rizikového chování; závisí na pravidlech hospodaření zdravotních pojišťoven (fond prevence, sjednocení se základním fondem; přesné definování toho, co má být bonifikováno).
Design léčebných programů pro chronicky nemocné 2011 2012 Pojišťovny, MZd Důležitým aspektem zavedení disease managementu pro chronická onemocnění je třetí vrstva přerozdělení, která by reflektovala morbiditu kmene a kompenzovala zvýšené náklady pojišťovnám s nadprůměrnou frekvencí výskytu chronicky nemocných; motivace pojištěnců na volbě zdravotně pojistného plánu je nejvhodněji řešitelná formou retroaktivního přiznání bonusu v závislosti na dodržování léčebného postupu; bonus lze využít jako kredit pro komerční připojištění.
  1. Nevybírání poplatků v ordinacích je možno upravit v úhradách, například zvýšenou kapitační platbou u praktických lékařů a bonusem ke korunové hodnotě bodu u ambulantních specialistů. Alternativně je možno refundovat poplatky vybrané za výkony provedené v rámci certifikovaného léčebného plánu pojišťovnou.

zpět na začátek